工傷事故調(diào)查缺根本原因分析？ISO45001事件處理流程，少走彎路

　　某機(jī)械廠發(fā)生沖壓機(jī)壓傷事故，調(diào)查結(jié)論寫著 “員工違規(guī)操作”，結(jié)果一個月后類似事故再次發(fā)生。只停留在表面原因，不挖根源，事故只會重復(fù)上演。

　　ISO45001 的事件處理，核心是 “找到能改的原因”。按這四步走，能避免無效調(diào)查：

　　一、先收集 “全鏈條證據(jù)”，別漏關(guān)鍵細(xì)節(jié)

　　別只聽當(dāng)事人說，要同步看：

　　現(xiàn)場痕跡(機(jī)器開關(guān)狀態(tài)、安全防護(hù)是否到位);

　　記錄資料(考勤看是否疲勞作業(yè)、設(shè)備點檢表查維護(hù)情況);

　　旁證信息(同事看到的操作過程、監(jiān)控錄像片段)。

　　某企業(yè)因沒查設(shè)備點檢記錄，漏了 “安全聯(lián)鎖裝置早失靈” 的關(guān)鍵原因，整改后仍出問題。

　　二、用 “5Why 分析法” 挖根源，別停在表面

　　問五次 “為什么”，直到找到可整改的原因：

　　問 1：為什么壓傷手?→ 員工伸手取料。

　　問 2：為什么伸手?→ 腳踏開關(guān)位置不合理，腳夠不著。

　　問 3：為什么位置不合理?→ 設(shè)備安裝時沒按操作手冊定位。

　　問 4：為什么沒按手冊?→ 安裝人員沒培訓(xùn)過該設(shè)備規(guī)范。

　　問到這里，根源就從 “員工違規(guī)” 變成了 “培訓(xùn)缺失”，整改才有方向。

　　三、整改要 “針對性強(qiáng)”，別搞通用方案

　　針對根本原因出措施：

　　設(shè)備問題→ 加裝防護(hù)擋板(別只貼 “禁止伸手” 標(biāo)識);

　　流程問題→ 調(diào)整換班時間，避免員工連續(xù)工作超 8 小時;

　　管理問題→ 每月抽查安全培訓(xùn)記錄，確保新員工實操考核合格。

　　某企業(yè)事故后只開了安全會，沒解決 “急停按鈕失效” 的實際問題，整改等于白做。

　　四、跟蹤 “整改效果”，別做完就忘

　　措施落地后，要驗證：

　　設(shè)備改造的，觀察員工是否還需違規(guī)操作;

　　培訓(xùn)調(diào)整的，抽查新員工是否掌握規(guī)范;

　　記錄 3 個月內(nèi)同類隱患是否減少，確保真有效。

　　啟航管理咨詢表示，工傷調(diào)查不是為了追責(zé)，而是通過每次事故完善管理漏洞。按 ISO45001 流程把根源問題解決，才能讓車間真正安全。